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地 址

固 话

固定资产（万元）

使　用

面积(㎡)

职 工

人 数

应体检

人 数

楼层数

房间数

床位数

理发

椅数

原卫生

许可证号

申请许可项目：¨宾馆  ¨旅店 ¨招待所  公共场所；              ¨公共浴室  公共场所；

¨理发店 ¨美容店（医疗美容除外） 公共场所；                       ¨游泳场（馆） 公共场所；

¨商场（店） ¨书店 ¨影剧院 ¨录像厅（室） ¨舞厅 ¨音乐厅 ¨游艺厅（室） ¨展览馆 ¨博物馆  ¨美术馆  ¨图书馆  公共场所；              ¨候诊室¨候车（机、船）室    公共场所

所需申报材料：

公　共　场　所

实行告知承诺的公共场所经营者提出申请时应提供以下资料：

1、公共场所卫生许可申请表；

2、法人主体资格证明材料（工商营业执照或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书）；

3、法定代表人或者负责人身份证复印件、授权委托书及受委托人身份证（委托办理）；

4、公共场所卫生行政许可告知承诺书；

5、公共场所卫生行政许可告知书；

6、图纸：场所布局平面图（需标注标明面积、各功能间名称、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置；

7、公共场所一年内的主要卫生指标符合卫生标准的检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）；

8、公共场所卫生管理制度；9、从业人员名单及健康证；

10、原卫生许可证正、副本（换证单位）。

     * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档

注：请在所提供资料前的□内打“√”

卫生设施：

受理申请书日期：　　    年    月    日　　　　　　　

受理人签名：

行政审批局意见

签名： 

                                              年     月    日

现场监督

意  见

经办监督员签名：

                                            年     月    日

审批许可项目：

　　　　　　　　 （公章）

　　　         年    月   日

发证日期 ：     年    月     日

编   号：鲁卫公证字（     ）第370112--      号

有 效 期：   年   月   日至     年    月   日